編　　號：____________________ 申請日期：____________________ （由本基金會評定中心作業填寫） 建築防火材料技術諮詢服務申請書 茲檢具申請人相關資料，以利本案技術諮詢服務執行。此致 財團法人成大研究發展基金會

一、申請審查技術諮詢材料類別（單選） 類別 第一組 第二組 第三組 第四組 1 裝修耐燃材料 室內防火牆 鋼骨防火被覆材料 建築用門遮煙性能 2   防火捲門 防火屋頂板   3   防火門 防火木質膠合構件(樑、柱)類   4   防火窗     5   防火外牆     6   防火樓板     7   防火區劃貫穿部耐火材料     8   建築用防火電梯門     二、執行日期：民國_________年_________月_________日至民國_________年_________月_________日止。 三、技術諮詢費用：新台幣_________萬_________仟_________佰_________拾_________元整（由本評定機構填寫）